EUTHANASIEVERKLARING
ZAAKNR: 0000
Heden, een juli negentienhonderd zesennegentig, is voor mij, mr Hendrik Jan Jouwsma, notaris, wonende te Leeuwarden,verschenen: mevrouw Sjoukje Hendrika Jansen, (Europese identiteits kaartnummer 1234567891) zelfstandige, wonende te Leeuwarden,Driehoekstraat 4, postcode 8900 GN, geboren te Leeuwarden op dertien december negentienhonderdeen, ongehuwd en niet gehuwd geweest.

De comparante verklaarde dat deze wilsverklaring eerst aan de orde is, voor zover deze door haar op dat tijdstip niet bevestigd, gewijzigd, aangevuld of herroepen kan worden, op grond van onvoldoende bewustzijn of onvermogen uit andere hoofde om zich te uiten.

Hierna gaf de comparante het volgende te kennen:
1. Wanneer ik te eniger tijd door ziekte, ongeval of welke oorzaak ook duurzaam in een lichamelijke en/of geestelijke toestand kom te verkeren, waaruit voor mij geen herstel tot een menswaardige levensstaat te verwachten is, geef ik als mijn uitdrukkelijke wens te kennen:

a. dat op mij geen levensverlengende technieken worden toegepast en men mij laat sterven onder voortzetting van verzachtende behandelingen en verzorging tot mijn dood ;

b. dat, voor zover het volgen van de sub a geuite wens niet voldoende of genoeg resultaat mocht hebben en er andere mogelijkheden zouden bestaan die tot een goede dood leiden, in mijn geval van die mogelijkheid gebruik wordt gemaakt.

2. Indien de behandelend arts niet over geschikte middelen beschikt of daarvan geen gebruik wil of kan maken, ver zoek ik hem zijn behandeling over te dragen aan een an- dere arts.Wanneer de arts ook aan dit verzoek niet kan of wil voldoen, verzoek ik hem een mij nastaande in staat te stellen de behandeling op te dragen aan een andere arts.

3. Ik verleen de bewaarder van deze minuut toestemming een afschrift van deze akte te verschaffen aan iedere mij behandelende arts, die hem daartoe verzoekt.

De comparante is mij, notaris, bekend en de identiteit van de bij deze akte betrokken comparante is door mij, notaris, aan de hand van het hiervoor gemelde en daartoe bestemde document vastgesteld.

Waarvan akte in minuut is verleden te Leeuwarden op de datum in het hoofd dezer akte vermeld.

Na zakelijke opgave van de inhoud van deze akte aan de verschenen persoon en volledige voorlezing van het geheel is deze akte na door de comparante en mij, notaris ondertekend.

(Getekend) H.J. Jouwsma, S.H. Jansen