|
|
|||
| Vergeet niet dit formulier goed op te bergen of af te geven aan een vertrouwenspersoon, notaris, uitvaartverzorger naar keuze of bij uw uitvaartverzekeraar. |
|||
|
|
Zie ook www.uitvaartinformatie.nl |
|
|
| Ondergetekende |
||
|
|
NAAM |
_______________________________________ |
|
|
VOORNAMEN |
_______________________________________ |
|
|
ADRES |
_____________________________NR________ |
|
|
POSTCODE / WOONPLAATS |
____________/___________________________ |
|
|
TELEFOON |
_0______________________________________ |
|
|
GEBOORTEDATUM / PLAATS |
____________/___________________________ |
|
|
ECHTGENOOT VAN |
________________________________________ |
| ECHTGENOTE VAN |
________________________________________ |
|
| WEDUWNAAR VAN |
________________________________________ |
|
| WEDUWE VAN |
________________________________________ |
|
| SAMENWONEND MET |
________________________________________ |
|
| PARTNER VAN |
________________________________________ |
|
|
|
GELOOFSOVERTUIGING |
________________________________________ |
| Medische info |
||
|
|
NAAM HUISARTS |
________________________________________ |
|
|
ADRES |
_________________________ |
|
|
TELEFOON |
_0____ -_____________ |
|
|
IK HEB HET DONORREGISTRATIE-FORMULIER INGEVULD O JA O NEE |
|
|
|
IK HEB EEN HERSENCODICIL INGEVULD O JA O NEE |
|
| Direct na mijn overlijden moeten de volgende personen op de hoogte worden gesteld (als u meer personen en / of instellingen wilt waarschuwen dan kunt u dat op een bijlage of bij de laatste pagina noteren) |
||
|
|
NAAM |
_______________________________________ |
|
|
ADRES |
_________________________NR____ |
|
|
TELEFOON |
_0_____-_____________ |
|
|
NAAM |
_________________________________________ |
|
|
ADRES |
_________________________NR____ |
|
|
TELEFOON |
_0_____-_____________ |
|
|
NAAM |
_________________________________________ |
|
|
ADRES |
_________________________NR____ |
|
|
TELEFOON |
_0_____-_____________ |
|
|
NAAM GEWENSTE UITVAARTVERZORG(ST)ER |
_________________________________________ |
| ADRES |
_________________________NR____ |
|
| TELEFOON |
_0_____-_______________ |
|
|
|
IK HEB EEN UITVAARTVERZEKERING O JA O NEE |
|
| NAAM UITVAARTVERZEKERAAR |
_______________________________ |
|
|
|
Er is een testament opgemaakt O JA O NEE |
|
| DOOR NOTARIS |
_________________________________________ |
|
| ADRES |
_________________________NR____ |
|
| TELEFOON |
_0_____-_______________ |
|
|
|
||
| HET BEVINDT ZICH BIJ NOTARIS |
_______________________________ |
|
| HET BEVINDT ZICH ELDERS NAMELIJK |
_________________________________________ |
|
|
|
Ik heb een executeur testamentair O JA O NEE |
|
| NAAM |
_________________________________________ |
|
| ADRES |
_________________________ |
|
| TELEFOON |
_0_____-_______________ |
|
|
|
Ik
wens dat de voogdij over mijn minderjarige kinderen
vervuld wordt door |
|
| NAAM |
_________________________________________ |
|
| ADRES |
_________________________ |
|
| TELEFOON |
_0_____-_______________ |
|
|
|
Het is mijn uitdrukkelijke wens dat ik word |
|
|
|
O BEGRAVEN |
|
| IK WIL BEGRAVEN WORDEN IN EEN O ALGEMEEN GRAF O EIGEN / FAMILIEGRAF |
||
| NAAM BEGRAAFPLAATS |
_______________________________ |
|
| IK HEB HIER EEN EIGEN / FAMILIEGRAF UITGEZOCHT C.Q. AANGESCHAFT O JA O NEE |
||
| VAK
_______________ NUMMER____________ |
||
| IK HEB WENSEN T.A.V. DE GRAFSTEEN / -MONUMENT O JA O NEE |
||
| MIJN WENSEN ZIJN |
_________________________________________ |
|
|
|
||
| NAAM CREMATORIUM |
_______________________________ |
|
| IK HEB WENSEN T.A.V. MIJN ASBESTEMMING O JA (voor specifieke wensen ) O NEE |
||
|
|
Ik wens advertenties in kranten O JA O NEE |
|
| NAAM KRANT(EN) |
_______________________________________ |
|
| IK WENS DAT O.A. DE VOLGENDE TEKST DAARIN WORDT OPGENOMEN |
_______________________________________ |
|
|
|
Ik wens dat er rouw- en bedankkaarten worden verzonden O JA (zie adreslijst) O NEE |
|
| IK WENS DAT O.A. DE VOLGENDE TEKST DAARIN WORDT OPGENOMEN |
________________________________________ |
|
|
|
Ik wens dat mijn lichaam wordt opgebaard in (overgebracht naar) |
|
| O HET WOONHUIS / STERFHUIS O OP BED O in een kist |
||
| O DE OPBAARKAMER VAN HET UITVAARTCENTRUM |
||
| O DE OPBAARKAMER VAN HET VERZORGINGSHUIS / VERPLEEGHUIS WAAR IK KOM TE OVERLIJDEN |
||
| O DE OPBAARKAMER VAN HET ZIEKENHUIS WAAR IK KOM TE OVERLIJDEN |
||
|
|
Bij mijn opbaring wens ik de volgende kleding / juwelen e.d. te dragen |
|
|
|
Ik wens dat bij mijn opbaring en uitvaart een O kist O een lijkwade wordt gebruikt |
|
|
|
Ik heb specifieke wensen t.a.v mijn kist / lijkwade O JA O NEE |
|
|
|
IK WENS DAT MIJN KIST IS OVEREENKOMSTIG MODEL_______________________ EN GEMAAKT
IS VAN ___________________ |
|
|
|
IK WENS DAT MIJN LIJKWADE GEMAAKT IS VAN DE VOLGENDE
STOF : |
|
|
|
Ik wens dat de kist / lijkwade gesloten wordt |
|
| O DIRECT NA MIJN OVERLIJDEN |
||
| O OP HET LAATSTE MOMENT |
||
| én DAT VOOR HET SLUITEN VAN DE KIST / LIJKWADE MIJN JUWELEN EN UITWENDIGE HULPMIDDELEN (BRIL E.D.) VAN MIJN LICHAAM WORDEN GENOMEN O JA O NEE |
||
|
|
||
| ECHTER NIET VOOR _________________________________________________________________ |
||
| Bij mijn opbaring en uitvaart wens ik bloemen O JA O NEE |
||
| IK HEB VOORKEUR VOOR______________________________________________________________ |
||
|
|
Ik wens dat de uitvaart gebeurt vanuit |
|
| O HET WOONHUIS / STERFHUIS O DE PLAATS WAAR MIJN LICHAAM IS OPGEBAARD |
||
|
|
Ik wens dat het vervoer van mijn lichaam geschied met |
|
| O ANDERS NAMELIJK MET ____________________________________________________________ |
||
|
|
Ik wens dat mijn uitvaart'plechtigheid' plaatsvindt in 'stilte' O JA O NEE |
|
| IN DE AULA VAN O HET UITVAARTCENTRUM , |
||
|
|
Ik heb wensen m.b.t. de muziek bij mijn uitvaart'plechtigheid' O JA O NEE |
|
| IK WENS DAT DE HIERONDER STAANDE MUZIEKKEUZE TEN GEHORE WORDT GEBRACHT |
||
| Op mijn uitvaart'plechtigheid' wens ik dat er gesproken wordt O JA O NEE |
||
| O HET LIEFST DOOR _________________________________________________________ |
||
| O MAAR NIET DOOR __________________________________________________________ |
||
| Na de uitvaartplechtigheid bij de begrafenis / crematie wens ik dat de kist |
||
| O BLIJFT STAAN O GEHEEL DAALT OF ANDERSZINS AAN HET OOG WORDT ONTTROKKEN |
||
| Voor de condoléance na mijn uitvaart'plechtigheid' heb ik speciale wensen O JA O NEE |
||
| O NAAST DE GEBRUIKELIJKE KOFFIE / THEE, CAKE / KOEK HEB IK SPECIALE WENSEN O JA O NEE IK WENS NAMELIJK DAT ER OOK _________________________________________GESERVEERD WORDT |
||
|
|
Ik wens dat mijn nabestaanden aanwezig zijn bij de verstrooiing O JA O NEE |
|
| O IN HET
COLUMBARIUM BIJ CREMATORIUM / BEGRAAFPLAATS______________________ |
||
| Ik wens dat mijn nabestaanden aanwezig zijn bij de bijzetting O JA O NEE |
||
| Ik wens dat mijn as aan mijn nabestaanden wordt overgedragen O JA O NEE |
||
|
|
||
| |
||
| |
||
| |
||
| |
||
| |
||
| |
||
| |
UITKERINGSPAPIEREN (PENSIOEN / A.O.W. / W.W. / BIJSTAND E.D. |
|
| |
||
| |
||
| |
TROUWBOEKJE / SAMENLEVINGSCONTRACT / GEREGISTREERD PARTNERSCHAP |
|
| |
||
| |
||
| |
||
| |
||
| |
||
| |
||
| |
||
| |
||
| |
||
| |
||
| |
||
| |
||
| |
||
| |
||
| |
||
| |
||
| |
||
| |
||
| |
||
| |
||
| |
||
| |
||
| |
||
| |
||
| |
||
| |
||
| |
||
| |
||
| |
||
| |
||
