1 |
|
5
|
||
|
2 |
6
|
|||
|
3 |
7
|
|||
|
4 |
Zie ook www.uitvaartinformatie.nl |
8
|
||
 |
Persoonlijke
gegevens & |
|
| Ondergetekende: | |||
|
NAAM | ___________________________________________________ | |
|
VOORNAMEN | ___________________________________________________ | |
|
ADRES | _______________________________________NR__________ | |
|
POSTCODE/ WOONPLAATS | ____________/______________________________________ | |
|
TELEFOON | ___________________________________________________ | |
|
GEBOORTEDATUM/ PLAATS | ____________/______________________________________ | |
|
ECHTGENOOT VAN | ___________________________________________________ | |
| ECHTGENOTE VAN | ___________________________________________________ | ||
| WEDUWNAAR VAN | ___________________________________________________ | ||
| WEDUWE VAN | ___________________________________________________ | ||
| SAMENWONEND MET | ___________________________________________________ | ||
| PARTNER VAN | ___________________________________________________ | ||
|
GELOOFSOVERTUIGING | ___________________________________________________ | |
| Medische info | |||
|
NAAM HUISARTS | ___________________________________________________ | |
|
ADRES | _________________________NR____TE__________________ | |
|
TELEFOON | _0____ -_____________ | |
|
IK HEB HET DONORREGISTRATIE-FORMULIER INGEVULD JA O NEE O | ||
|
IK HEB EEN HERSENCODICIL INGEVULD JA O NEE O | ||
| Direct na mijn overlijden moeten de volgende personen op de hoogte worden gesteld (als u meer personen en/of instellingen wilt waarschuwen dan kunt u dat op een bijlage noteren) | |||
|
NAAM | ___________________________________________________ | |
|
ADRES | _________________________NR____TE___________________ | |
|
TELEFOON | _0_____-_____________ | |
|
NAAM | ___________________________________________________ | |
|
ADRES | _________________________NR____TE__________________ | |
|
TELEFOON | _0_____-_____________ | |
|
NAAM | ___________________________________________________ | |
|
ADRES | _________________________NR____TE__________________ | |
|
TELEFOON | _0_____-_____________ | |
|
NAAM:_________________________ |
HANDTEKENING:_________________________________________ |
||
| PLAATS:_______________________________ | DATUM:___________________________ | ||
