 1 |
|
5 |
||
| 2 |
6 |
|||
| 3 |
7 |
|||
| 4 |
8 |
|||
Persoonlijke uitvaartgegevens |
||||
| 1 |
|
5 |
||
| 2 |
6 |
|||
| 3 |
7 |
|||
| 4 |
8 |
|||
Persoonlijke uitvaartgegevens |
||||
|
NAAM GEWENSTE UITVAARTVERZORG(ST)ER | ___________________________________________________ | |
| ADRES | _________________________NR____TE__________________ | ||
| TELEFOON | _0_____-_______________ | ||
|
IK HEB EEN UITVAARTVERZEKERING JA O NEE O | ||
| NAAM UITVAARTVERZEKERAAR: | _______________________________TE__________________ | ||
|
Er is een testament opgemaakt JA O NEE O | ||
| DOOR NOTARIS | ___________________________________________________ | ||
| ADRES | _________________________NR____TE__________________ | ||
| TELEFOON | _0_____-_______________ | ||
|
Er is een codicil / legaat door mij opgemaakt JA O NEE O | ||
| HET BEVINDT ZICH BIJ NOTARIS | _______________________________TE__________________ | ||
| HET BEVINDT ZICH ELDERS NAMELIJK: | __________________________________________________ | ||
|
Ik heb een executeur testamentair JA O NEE O | ||
| NAAM | ___________________________________________________ | ||
| ADRES | _________________________NR____TE__________________ | ||
| TELEFOON | _0_____-_______________ | ||
|
Ik wens dat de voogdij over mijn minderjarige kinderen vervuld
wordt door: O echtgeno(o)t(e)/partner* O zus/broer* O anderszins namelijk:__________ |
||
| NAAM | ___________________________________________________ | ||
| ADRES | _________________________NR____TE__________________ | ||
| TELEFOON | _0_____-_______________ | ||
|
Het is mijn uitdrukkelijke wens dat ik word | ||
|
O BEGRAVEN | ||
| IK WIL BEGRAVEN WORDEN IN EEN O ALGEMEEN GRAF O EIGEN / FAMILIEGRAF | |||
| NAAM BEGRAAFPLAATS | _______________________________TE__________________ | ||
| IK HEB HIER EEN EIGEN / FAMILIEGRAF UITGEZOCHT C.Q. AANGESCHAFT O JA O NEE | |||
| VAK _______________ NUMMER________________ | |||
| IK HEB WENSEN T.A.V. DE GRAFSTEEN/-MONUMENT O JA O NEE | |||
| MIJN WENSEN ZIJN: | ___________________________________________________ | ||
|
O GECREMEERD | ||
| NAAM CREMATORIUM | _______________________________TE__________________ | ||
| IK HEB WENSEN T.A.V. MIJN ASBESTEMMING O JA (voor specifieke wensen zie pag. 5 ) O NEE |
|||
| NAAM:_________________________ | HANDTEKENING:_________________________________________ | ||
| PLAATS:_______________________________ | DATUM:___________________________ | ||
